Radiographie thoracique et silhouette cardiaque : interpréter sans surinterpréter

Limites de l’évaluation cardiaque en radiographie

La radiographie thoracique repose sur la projection d’une « ombre » de la silhouette cardiaque sur un cliché fixe. Le cœur, ayant une opacité tissulaire homogène, apparaît uniquement par son contour, sans que ses structures internes soient distinguables. De plus, comme les clichés sont obtenus à partir d’un organe contractile et cyclique, leur aspect peut varier selon la phase du cycle cardiaque au moment de l’acquisition.

La radiographie ne permet pas de différencier les tissus mous des liquides. Ainsi, un épanchement péricardique peut produire une image similaire à une cardiomégalie généralisée, compliquant l'interprétation. De même, une hypertrophie concentrique du myocarde est moins visible en radiographie qu’une hypertrophie excentrique ou dilatation des cavités cardiaques.

Intérêt de l’évaluation des structures extra-cardiaques

L’un des principaux atouts de la radiographie thoracique dans le cadre des affections cardiaques réside dans l’analyse des structures extra-cardiaques. En cas d’insuffisance cardiaque gauche (voir figure 1), la recherche d’un œdème pulmonaire cardiogénique repose sur l’évaluation du parenchyme pulmonaire, du calibre des veines et artères pulmonaires, ainsi que de la présence d’un épanchement pleural chez le chat notamment.

Les signes d’insuffisance cardiaque droite sont souvent plus discrets, mais peuvent néanmoins être visibles en radiographie : dilatation de la veine cave caudale, hépatomégalie diffuse, ou encore baisse du contraste péritonéal.

Interprétation des cardiomégalies

En radiographie, une dilatation isolée d’une cavité cardiaque permet un diagnostic différentiel plus restreint qu’une cardiomégalie généralisée. Le modèle de l’horloge cardiaque (voir figure ci-dessous) est un outil utile pour mémoriser les dilatations spécifiques.

Modèle de l’horloge cardiaque superposé à une radiographie thoracique (projection VD). AA : arc aortique, TP : tronc pulmonaire, Aug : Auricule gauche, VG : ventricule gauche, VD : ventricule droit, AD : atrium droit.

Une dilatation de l’atrium gauche entraîne une verticalisation de la face caudale du cœur et un déplacement dorsal de la bifurcation bronchique (voir figure 2). Elle peut également être visible entre les bronches principales sur la vue ventrodorsale (VD).

La dilatation du ventricule gauche provoque un déplacement dorsal de la trachée.

Une dilatation de l’atrium droit apparaît entre 9h et 11h sur la vue VD, et sur le bord craniodorsal de la silhouette cardiaque sur la vue latérale (voir figure 3).

Une dilatation du ventricule droit se traduit par un élargissement du contact cardiosternal sur la projection latérale et une forme en « D inversé » sur la projection VD (de 9h à 6h).

Une dilatation marquée du tronc pulmonaire peut faire suspecter une hypertension pulmonaire ou une communication aorto-pulmonaire (comme dans le cas d’une persistance du canal artériel).

Mesures quantitatives en radiographie

Le Vertebral Heart Score (VHS) permet une estimation objective de la taille cardiaque, exprimée en longueurs vertébrales (voir figure ci-dessous). Bien qu’il ne tienne pas compte des dilatations spécifiques, il est utile pour le suivi des cardiomégalies.

Exemple d’une mesure du VHS (Vertebral Heart Score) sur la projection latérale gauche d’un chien sain. La mesure de la longueur et largeur cardiaque est reportée sur la longueur vertébrale à partir du plateau vertébral crânial de la 4ème vertèbre thoracique.

Ce score doit toujours être interprété dans le contexte clinique et radiographique global : 5 % des chiens sains peuvent présenter un VHS en dehors des valeurs de référence. Des normes existent, incluant des adaptations pour certaines races. Toutefois, les chiens porteurs de malformations vertébrales thoraciques ne sont pas de bons candidats à ce type de mesure.

Le Vertebral Left Atrial Score (VLAS), qui évalue spécifiquement la taille de l’atrium gauche, offre une approche complémentaire permettant principalement le suivi des dilatations atriales.