Romain Mâle, docteur vétérinaire, dentisterie, orthodontie, stomatologie et implantologie vétérinaire, exercice exclusif en chirurgie dentaire à la clinique vet. de Parme (Biarritz) et à la clinique Vétopôle Occitanie (Toulouse)
Les soins de parodontologie font partie intégrante des actes de dentisterie réalisés en structure vétérinaire généraliste. Selon certaines études, 70% des chiens de plus de 3 ans présentent des lésions de parodontite pouvant amener à des recommandations médicales, voire chirurgicales.
Cependant, certaines chirurgies dentaires peuvent être plus complexes que d’autres, notamment l’extraction dentaire de dents majeures, et en particulier l’avulsion des carnassières. Cette chirurgie délicate nécessite rigueur technique et bonne connaissance de l’anatomie dentaire ainsi que des techniques chirurgicales spécifiques.
Cette fiche de synthèse propose un descriptif pas à pas d’une séquence complète d’avulsion d’une carnassière maxillaire, dent triradiculée, afin de sécuriser l’acte et d’optimiser sa réalisation en pratique clinique.
L’avulsion dentaire, quelle que soit la dent concernée, nécessite un prérequis essentiel: la connaissance de l’anatomie dentaire.
Une carnassière maxillaire (prémolaire numéro 4) se compose d’une couronne volumineuse reposant sur trois racines enchâssées dans l’os alvéolaire maxillaire : une racine caudale volumineuse et deux racines crâniales, l’une vestibulaire (côté joue) et l’autre palatine (côté palais).
Étape 1: réalisation du lambeau d’accès mucopériosté
L’objectif de cette première étape est de créer un accès chirurgical suffisant afin de permettre une avulsion atraumatique complète de la carnassière et une fermeture optimale du site opératoire.
La première étape d’une avulsion de carnassière consiste en la réalisation d’un lambeau d’accès mucopériosté (voir photo 1). Les découpes du lambeau sont réalisées sur la face vestibulaire de la dent (côté joue), au niveau de l’espace interdentaire PM3-PM4 en mésial et de l’espace interdentaire PM4-M1 en distal.
Photo 1 Crédit photo : @ DV Romain Mâle
La totalité de la hauteur de la gencive attachée doit être incisée, ainsi qu’une partie de la muqueuse, afin de faciliter le décollement du lambeau et de limiter les tensions lors de sa fermeture après avulsion. Un syndesmotome de Chompret est utilisé pour décoller la gencive attachée, puis un mini-élévateur de Molt permet de décoller le lambeau dans son intégralité.
Un lambeau d’accès suffisamment large et correctement libéré est indispensable pour permettre la suite de la séquence chirurgicale et assurer une fermeture sans tension favorisant une bonne cicatrisation.
Étape 2: première découpe coronaire et séparation de la racine caudale
L’objectif de cette étape est de segmenter la carnassière afin d’isoler la racine caudale et de faciliter son avulsion de manière atraumatique.
La seconde étape consiste donc en la réalisation de la première découpe coronaire. La séquence la plus adaptée consiste à découper la carnassière de façon à séparer la racine caudale des deux racines crâniales.
L’axe de coupe est mésio-distal, jusqu’à la furcation dentaire principale située entre la racine caudale et les deux racines crâniales (voir photo 2).
Photo 2 Crédit photo : @ DV Romain Mâle
Une alvéolotomie vestibulaire de la racine caudale peut être réalisée si nécessaire, afin de faciliter l’avulsion de la partie distale de la carnassière à l’aide d’un luxateur de taille adaptée.
Étape 3: séparation et avulsion des racines crâniales
L’objectif de cette étape est de dissocier les deux racines crâniales afin de permettre leur avulsion progressive, en limitant les contraintes exercées sur l’os alvéolaire et les structures adjacentes.
La troisième étape consiste à séparer les deux racines crâniales. L’axe de coupe est disto-mésial, la fraise étant orientée à 90° par rapport à l’axe de la première découpe coronaire réalisée lors de l’étape précédente.
Après séparation complète des deux racines crâniales, la séquence la plus adaptée consiste à procéder à l’avulsion de la racine vestibulaire en premier lieu, puis de la racine crânio-palatine.
Une alvéolotomie vestibulaire peut être réalisée si nécessaire afin de faciliter l’avulsion de chaque racine crâniale de la carnassière, à l’aide d’un luxateur de taille adaptée (voir photo 3).
Photo 3 Crédit photo : @ DV Romain Mâle
Points clés
L’avulsion d’une carnassière chez le chien est un acte chirurgical fréquent mais techniquement exigeant.
La connaissance précise de l’anatomie dentaire et le respect d’une séquence opératoire rigoureuse sont indispensables à la réussite de l’intervention.
La réalisation d’un lambeau d’accès adapté, suivie de découpes coronaires permettant l’individualisation des racines, conditionne une avulsion atraumatique.
L’ostéoplastie et la fermeture sans tension du lambeau sont des étapes essentielles pour limiter la douleur post-opératoire et favoriser la cicatrisation.
Une information claire des propriétaires sur les soins post-opératoires est nécessaire pour optimiser le résultat à moyen et long terme.
Étape 4: ostéoplastie du site opératoire
L’objectif de cette étape est d’éliminer les aspérités osseuses résiduelles afin de limiter les douleurs et de favoriser une cicatrisation optimale.
La quatrième étape, réalisée après vérification de la bonne avulsion in integrum de la carnassière, soit visuellement, soit à l’aide d’un contrôle radiographique rétroalvéolaire, consiste en une ostéoplastie du site opératoire.
Lors d’une avulsion dentaire, des crêtes osseuses traumatisantes peuvent persister et doivent être éliminées. L’ostéoplastie est réalisée à l’aide d’une fraise adaptée, sous irrigation. Le contrôle du résultat se fait simplement au toucher, à l’aide de la pulpe du doigt.
Lorsque aucune aspérité n’est perçue, l’ostéoplastie peut être considérée comme terminée.
Étape 5: fermeture et suture du lambeau d’accès
L’objectif de cette dernière étape est d’obtenir une fermeture hermétique et sans tension du site opératoire, condition indispensable à une cicatrisation optimale.
La dernière étape consiste en la fermeture et la suture du lambeau d’accès. Une étape préalable peut consister en le comblement des alvéoles dentaires à l’aide de biomatériaux, tels que des membranes collagéniques ou de l’os stérile, afin d’optimiser la cicatrisation (voir photo 4).
Photo 4 Crédit photo : @ DV Romain Mâle
Le lambeau est ensuite positionné afin de vérifier son adéquation avec le site opératoire. En cas de longueur insuffisante, celui-ci peut être allongé par une technique de scarification de sa face interne. Cette technique permet de lacérer le périoste et de restaurer l’élasticité de la muqueuse.
Après vérification de la bonne adaptabilité du lambeau, celui-ci est maintenu en place par des sutures. La technique la plus couramment utilisée est celle des points simples chirurgicaux, espacés d’environ 3 mm.
L’avulsion d’une carnassière, lorsqu’elle respecte les différentes étapes décrites ci-dessus, ne constitue pas un acte insurmontable en pratique clinique. Une approche séquentielle rigoureuse permet de sécuriser le geste chirurgical et d’en optimiser les résultats.
Trois points importants doivent tout de même être systématiquement abordés avec les propriétaires lors du suivi post-opératoire.
L’absence de jeu de mordant est indispensable pendant une période d’au moins 15 jours après l’avulsion, afin de favoriser une cicatrisation optimale.
Une adaptation de la fonction masticatoire est à prévoir du côté de l’avulsion.
La carnassière mandibulaire ipsilatérale peut présenter un entartrage plus rapide, en raison de l’absence de nettoyage naturel par la carnassière maxillaire extraite.
Déclaration de conflit d'intérêt
L’auteur déclare ne présenter aucun conflit d’intérêt qui pourrait influencer ou biaiser de manière inappropriée le contenu de l'article.
